Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Эксперт-Северо-Запад, 2 февраля 2011 г.

Шаг назад

1659 просмотров

Очередная реформа ОМС не повысит доступность медицинской помощи и не запустит механизм конкуренции за пациента. Напротив, в ней просматриваются черты возврата к усилению госрегулирования.

С начала года в действие вступил новый федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании». Одновременно стартовал двухлетний переход к консолидации средств в федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ОМС) с последующим перераспределением денег по регионам. Эти шаги, согласно планам правительства России, должны стать отправной точкой реформы системы ОМС, цель которой не нова – обеспечение доступности гарантированной государством бесплатной медпомощи.

Игры в перестройку ОМС ведутся в России почти два десятка лет – практически с момента его появления. «Представьте себе семью, которая, не имея достаточных средств, решила сделать ремонт во всех комнатах сразу, не выезжая из квартиры. Это похоже на реформу ОМС: затратно, долго и никогда не получаем то, что хотим», – размышляет один из участников организованного «Экспертом С-З» круглого стола «Реформа ОМС: шаг вперед или топтание на месте?». Представители органов власти, страховых компаний и медицинских учреждений обсудили на встрече перспективы очередного «ремонта» российской модели медицинского страхования.

Новые старые права

Главное в новом законе, неоднократно подчеркивала министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова, – расширение прав российских граждан. Теперь сам застрахованный будет выбирать страховую компанию (СК), медицинское учреждение и лечащего врача (правда, с согласия последнего). По мнению авторов документа, «раскрепощение» держателей полисов ОМС наконец-то запустит механизм конкуренции – как на страховом рынке, так и на рынке предоставления медуслуг. Дальше движение вверх пойдет по инерции: страховщики будут вынуждены совершенствовать сервисную составляющую и активнее защищать права пациентов, а медики – лечить больше и качественнее. Пациенту останется только выбирать лучших из лучших.

«Подарков» в новом законе нет – все перечисленные выше права де-юре существовали и раньше. «Человек имел право выбирать, но вопрос в том, мог ли он реализовать это право на деле», – говорит начальник отдела по работе с гражданами Территориального фонда (ТФ) ОМС Геннадий Лопатенков. На практике возможность выбора была сведена к минимуму: процедура смены страховщика работающим россиянином была слишком сложной, а порядок выбора «своего» врача не описан в подзаконных документах. «Новый закон конкретизирует механизмы реализации прав, причем на уровне не подзаконных актов, которые могут нарушаться регионами, а федерального закона. Хочешь сменить медучреждение – пиши заявление на имя главного врача. Оно будет рассмотрено в соответствии с законом, и ответ предоставят в срок», – перечисляет плюсы нового порядка Лопатенков.

Но воспользуются ли россияне правом раз в год сменить СК и лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ)? Скорее нет, чем да. Как показывает опыт, они в таких случаях ведут себя пассивно. Так, в процессе реформирования пенсионной системы с 2002 года правом выбрать управляющую компанию воспользовались только 8% будущих пенсионеров. Кроме того, непонятно, по каким критериям ранжировать СК или ЛПУ, чтобы остановиться на лучшем. Вероятно, главным фактором станет территориальная близость поликлиники, а потому большинство застрахованных выберут те СК и ЛПУ, в которых числятся. Но даже если количество активных граждан, пожелавших реализовать свои права, окажется значительным, им вряд ли будет предоставлен широкий выбор. Конкурентная среда, которая заставит страховщиков и медицинские учреждения бороться за конечного потребителя услуг, в ближайшем будущем не сформируется.

Консолидация без конкуренции

«В происходящих переменах есть один положительный момент – исчезают конкурсы между страховщиками», – отмечает советник по медицине территориального директора компании «СОГАЗ» Игорь Акулин. Если раньше СК соревновались и за признание со стороны правительства города, выбиравшего страховщиков для неработающего населения, то отныне вход в систему ОМС приобретает заявительный характер: компании достаточно написать заявление в ТФ ОМС, чтобы участвовать в процессе ОМС.

Однако это не означает, что страховщики автоматически начнут конкурировать за каждого клиента. Для расширения рыночной доли они будут применять иные методы. «Каждому придется застраховать больше, чем у него есть сегодня, то есть выдать больше полисов. Как это сделать? В приоритете оказывается тот, кто сидит в окошке рядом с регистратурой поликлиники. Понятно, что количество окошек ограничено. Возникает конкуренция не за человека, а за место», – делится своим видением завтрашней ситуации директор Санкт-Петербургского филиала компании «РЕСО-Мед» Федор Михайлов.

В ходе обсуждения реформы высказывалось предложение воспользоваться опытом рынка ОСАГО, где действует жесткий запрет на размещение пунктов выдачи страховых полисов в местах регистрации автотранспортных средств. Но эта инициатива была проигнорирована и сегодня в выигрышном положении оказываются страховщики, успевшие поделить поликлиники и стационары. Нетрудно догадаться, что к узкому кругу избранных принадлежат крупные компании – ведущие игроки рынка ОМС. Новый закон вообще играет на их стороне. К примеру, «молчуны», не определившиеся с выбором страховщика после наступления совершеннолетия, автоматически присоединяются к одной из трех лидирующих в регионе СК.

Небольшие компании вытесняются с рынка ОМС и другими способами. «Нормативные объемы, которые вводятся по экспертным действиям, практически невыполнимы. Требуется подвергнуть экспертизе на предмет качества 8% счетов за стационарную и 5% – за амбулаторную помощь. Норматив проверок – 1,5%. А экспертная проверка – это наем внешнего эксперта, который приходит в ЛПУ, берет историю болезни, изучает ее и делает заключение. Мелкие СК будут просто не в силах поднять эту составляющую», – уверен Михайлов. Еще одно требование, не имеющее значения для крупных компаний и болезненное для «малышей»: с января 2012 года минимальный размер уставного капитала СК, работающей в ОМС, должен возрасти вдвое – с 30 до 60 млн рублей. По прогнозу Межрегионального союза медицинских страховщиков, это изменение правил приведет к сокращению числа игроков: если в 2010 году в сфере ОМС работали порядка 100 организаций, то через год-два их останется не более 50.

Первоначально целью реформаторов было полное вытеснение СК из системы медицинского страхования – предполагалось, что аккумулятором и распорядителем денежных средств станет фонд ОМС. Инициатива правительства не прошла, но в выстраиваемой модели роль СК оказалась значительно редуцированной. Как заявлял ранее глава «Ингосстраха» Александр Григорьев, в конструкции нового законопроекта по ОМС страховщикам нет места – они трактуются как кассы. «Мы видим, что все в большей степени активность проявляет фонд ОМС. Следующий этап – полное устранение СК. Теоретически это возможно (во Франции так выстроена вся система). Но конкуренции это не создаст», – утверждает Акулин.

Отклоненное приглашение

Еще более эфемерными представляются планы «включить» конкуренцию за конечного потребителя услуг ОМС. Пока обеспеченность медицинской помощью в Петербурге хуже, чем предписывают федеральные нормативы: в 2010 году на одного человека в территориальной программе ОМС было заложено 7,03 посещений врача в год при рекомендованном показателе 8,67. То есть горожане недополучают около 10 млн врачебных консультаций ежегодно. «Недоукомлектованность первичного звена кадрами составляет почти 50%», – признает ведущий специалист отдела страховой медицины Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Ольга Коган.

И дело не в плохом развитии медицинской инфраструктуры в Северной столице. С этой точки зрения все в порядке: благодаря наличию отраслевых НИИ, федеральных медцентров и частных клиник в городе возникло перепроизводство медуслуг. При этом сфера ОМС долгое время оставалась закрытой для большинства «чужаков». «Теоретически право медицинской организации на вход в систему ОМС существует с 1992 года. На деле же в большинстве регионов России органы исполнительной власти создали нормативно обеспеченные механизмы ограничения доступа в ОМС учреждений негосударственной формы собственности», – рассказывает Геннадий Лопатенков. Петербург здесь не исключение: трем частным клиникам – «Скандинавии», «КардиоКлинике» и «Она» – пришлось в суде отстаивать право войти в программу ОМС.

«С этого года разрешительный характер включения в систему ОМС отменен – действует только заявительный. Достаточно до 1 сентября поставить в известность ТФ. Но у лечебного учреждения возникают жесткие обязательства: если оно вступило в систему ОМС, то в течение года не может из нее выйти и должно в полном объеме оказывать гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь, даже если это невыгодно», – поясняет Лопатенков. Однако упрощение процедуры вряд ли кардинально расширит список ЛПУ, участвующих в ОМС. Частники просто не пойдут в эту сферу деятельности по причине сомнительной экономической целесообразности процесса. С 2003 года тариф ОМС покрывает лишь пять расходных статей: заработная плата сотрудников и начисления на нее, приобретение медикаментов, расходных материалов и питание пациентов. Содержание и ремонт помещений, закупка оборудования, переобучение персонала, информатизация процесса и т.д. для государственных организаций финансировались из бюджетов напрямую, возмещение же этих затрат частным клиникам, включившимся в систему ОМС, не предполагалось. В результате тариф ОМС по отдельным лечебным и диагностическим процедурам оказывался в разы ниже их стоимости.

Предполагается, что реформа наведет порядок в этих вопросах: с 2013 года обещают вернуть одноканальное финансирование. Правительство Санкт-Петербурга взяло на себя повышенные обязательства уже в этом году в порядке эксперимента создать единый канал для возмещения затрат ЛПУ на оказание помощи по программе ОМС (правда, только для государственных организаций). «Вопреки всем конституционным нормам мы опять делим все ЛПУ по формам собственности», – сетует генеральный директор клиники «АВА-Петер» Глеб Михайлик, под руководством которого в 2006 году клиника «Скандинавия» выиграла суд против ТФ.

Получается, что дверь в ОМС, де-юре открытая перед частными клиниками, де-факто окончательно захлопнута. Ранее частная медицина надеялась узаконить софинансирование платежей за лечение, как это, к примеру, принято в Финляндии. Гражданин в этом случае действительно мог бы выбирать, где получить помощь – в городской клинике или в частном медцентре, доплатив разницу за счет добровольной страховки или из собственного кармана. «В новой редакции закона это категорически запрещается. На конкуренции среди медицинских учреждений можно поставить крест, – констатирует Михайлик. – Остается брать доплату за сервис, но это решение балансирует на грани законности. Любой проверяющий может потребовать объяснений: почему, работая в ОМС, берешь доплату?»

Финансовая дыра

Продолжающееся деление лечебных учреждений на «своих» и «чужих», как и занижение тарифов ОМС, имеют общую причину – хроническое недофинансирование государственной системы страховой медицины. Россия занимает 75-е место в мире по уровню расходов на здравоохранение. По разным оценкам, страна тратит на это от 2,2 до 3,2% ВВП. Для сравнения: в Японии этот показатель составляет около 8, в США – около 15% ВВП.

В прошлом году Минздрав РФ впервые признал, что ОМС катастрофически не хватает денег: в соответствии с современными медико-экономическими стандартами на оказание медпомощи россиянам надо в 2,5 раза больше средств, чем собирает фонд ОМС в последние годы. За констатацией этого факта последовало действие: тариф страховых взносов на ОМС в бюджет фонда с 1 января 2011 года вырастет с 2,1 до 3,1%, а с 1 января 2012-го – до 5,1%. «Но этого мало. С 2011 года объем финансирования фонда ОМС вырастет не в 2,5, а в 1,7 раза. При этом в течение двух лет дополнительно собираемые средства будут идти не на увеличение объема услуг, а на модернизацию лечебных учреждений. То есть в ближайшие два года такой дефицит средств сохранится, – анализирует Геннадий Лопатенков. – Но нам придется жить в этих условиях».

На деле дефицит окажется еще более жестким. Подушевой норматив финансирования практически не меняется уже третий год – с 2009-го он составляет около 7,6 тыс. рублей на человека. С учетом инфляции на уровне 8-9% в год реальный норматив «худеет» еще более чем на 1 тыс. рублей. Поспешный ввод нового закона без проработанных механизмов его запуска привел к тому, что и без того скудные средства придется делить на еще большее количество людей. «Раньше страхованию подлежали граждане России и иностранцы, постоянно проживающие в стране. Сейчас этот список расширен. Нагрузка на бюджет возрастает, но расходы на новые категории лиц при его принятии не закладывались. Придется в середине года вносить корректировки», – описывает ситуацию Ольга Коган. В странах Скандинавии, к примеру, ежегодные затраты государства на лечение одного человека составляют около 3,5 тыс., в США – более 7 тыс. долларов.

Не очевидно, что в 2013 году, после завершения модернизации системы здравоохранения, фонд ОМС заживет на широкую ногу. Пока нельзя сказать, принесет ли повышение тарифов страховых взносов дополнительные 250-300 млрд рублей в фонд. По прогнозу Института Гайдара, рост налоговой нагрузки вынудит бизнес переходить на «серые» схемы выплаты зарплат, максимальный эффект для бюджета от повышения взносов составит около 0,5% ВВП вместо ожидавшихся 2%.

От Семашко к Семашко

Логичен вопрос: зачем вообще нужна реформа, если она, во-первых, не дает дополнительных прав и возможностей участникам процесса, а во-вторых, не обеспечивает выполнение поставленных задач? Если объем финансирования остается недостаточным, трата денег – малоэффективной, а с конкурентным рынком вовсе ничего не получается?

«Закон решает две глобальные задачи – как потратить за два года 460 млрд рублей и провести полную перепись населения, вручив гражданам пластиковые карточки», – иронизирует Федор Михайлов. (Под переписью населения имеются в виду замена страховых полисов на пластиковые нового образца и создание единой информационной базы застрахованных. Оба мероприятия запланированы на 2012 год.)

Но в очередной корректировке плохо складывающейся системы социального медицинского страхования можно увидеть признаки смены парадигмы. «Мы наблюдаем процессы бюджетизации, централизации средств (с 2012 года все деньги ОМС будут сконцентрированы в федеральном фонде), но одновременно – юридизации и нормализации отношений. То есть мы пытаемся очень аккуратно вернуться к модернизируемой модели Семашко», – полагает Геннадий Лопатенков.

Напомним, что в 1992 году принято решение отказаться от советской модели здравоохранения Семашко – экстенсивной, экономически неэффективной системы, финансируемой за счет средств государственного бюджета, которая тем не менее обеспечивала бесплатной медицинской помощью «всех и всегда». Вместо нее в России начали строительство немецкой модели Бисмарка – страховой системы финансирования здравоохранения, существующей в основном за счет взносов работодателей. «Но мы забыли, что германская модель построена на гражданской ответственности субъектов и готовности эту позицию отстаивать. У нас иная культура – много сотен лет отношения строились на управлении сверху, ответственности „верхов“. И система здравоохранения формировалась так же», – указывает на ключевую ошибку реформаторов начала 1990-х годов Лопатенков.

Собственно, в возврате к модели Семашко нет ничего драматичного – сама по себе она неплоха. Всемирная организация здравоохранения высоко оценивает здоровье жителей Кубы, не отказавшейся от советской модели медобслуживания. В условиях ограниченности средств это, возможно, единственный путь для обеспечения медицинской помощью максимально широкого круга граждан. Вопрос, как всегда, в качестве реализации.

Елена ДЕНИСЕНКО
Санкт-Петербург

В материале упоминаются: Компании, организации: Ингосстрах 14109 РЕСО-мед 218 СОГАЗ 9657 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3238 Персоны: Акулин Игорь Михайлович Григорьев Александр Валерьевич Лопатенков Геннадий Яковлевич Михайлов Федор Викторович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »